SCHEDA DI ADESIONE AL 6° RADUNO REGIONALE
ORGANIZZATO DAL
LAMBRETTA CLUB MARCHE
01settembre 2013 – S. B. del
Tronto – Riviera delle palme
CONDUCENTE - nome e cognome:______________________________________________________
Luogo di
nascita_____________________________Data di
nascita_____________________________
Residente in__________________________________________________________________________
Recapito
telefonico:_____________________________E-mail:________________________________
Club di appartenenza:_________________________________________________________________
Modello
Lambretta:________________________Anno di immatricolazione:____________________
ACCOMPAGNATORE - nome
e cognome:________________________________________________
Luogo di nascita_____________________________Data
di nascita_____________________________
Residente in__________________________________________________________________________
Recapito
telefonico:_____________________________E-mail:________________________________
Firma assunzione di responsabilità. Con
L’ISCRIZIONE, il/la conducente che la sottoscrive (per se stesso/a e/a per
l’eventuale passeggero) si impegna a all’accettazione del regolamento e delle
disposizioni che gli organizzatori ed i tutori dell’ordine intendono adottare.
Dichiara di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri o tribunali
per fatti derivanti dalla organizzazione dell’intero svolgimento della
manifestazione (esposizione in piazza ed intero giro turistico e quant’altro
inerente). Dichiara di ritenere
sollevati tutti gli enti organizzatori da ogni responsabilità o danno prima,
durante e dopo la manifestazione a conducenti, passeggeri e terzi.
I DATI PERSONALI RIPORTATI SULLA
PRESENTE VERRANNO TRATTATI SOLO PER L’ESPLETAMENTO DELLE ATTIVITA’ INERENTI
ALLA MANIFESTAZIONE (ai sensi del DLgs. N° 196 del 30.06.2003).
Data
_________________ Firma ____________________________________________
QUOTA
ISCRIZIONE RADUNO:
QUOTA “A”
Euro 35.00 l’iscrizione comprende: partecipazione al tour; colazione; aperitivo
pranzo;
gadget.
QUOTA “B” Euro 30.00
l’iscrizione comprende: partecipazione al tour; colazione; aperitivo e
pranzo.
QUOTA “C” Euro 20.00
l’iscrizione comprende: partecipazione al tour; colazione; aperitivo e
gadget.
E’ ammessa la
partecipazione di familiari ed amici.
Per motivi organizzativi e logistici, i
vari club ed i singoli amatori, daranno adesione per la partecipazione al
comitato organizzatore del Lambretta Club Marche entro e non oltre il 22 agosto 2013 inviando via fax (al numero 0733/773411)
o per e-mail a (stefanocecarini@interfre.it) oppure ad antonioscappucci@alice.it , la scheda di
adesione (scaricabile dal sito ufficiale del Lambretta Club Marche – www.lambrettaclubmarche.it -
________________________________________________________________________________
Lambretta Club Marche via Filippo Corridoni nr.08,
62012 Civitanova Marche (MC). 3356983182
- 3285423426 -3472686147
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